Azienda Ospedaliera di Perugia

Intestatario della documentazione

Intestatario della documentazione

a) La richiesta deve essere preferibilmente effettuata utilizzando l’apposito modulo, di seguito riportato, che deve essere debitamente compilato in ogni sua parte e firmato; tale modulo è scaricabile da questa pagina web del sito aziendale.


b) nella richiesta devono essere in ogni caso indicati:

  • nome e cognome dell’intestatario della documentazione;
  • data e luogo di nascita;
  • residenza;
  • tipologia della documentazione (cartella clinica, referto, esame radiografico ecc.);
  • reparto e periodo del ricovero o della prestazione in oggetto;
  • numero di copie richieste per ciascun documento indicato nella richiesta;
  • data della richiesta;
  •  recapito telefonico del richiedente;
  • indirizzo e-mail del richiedente cui desidera ricevere comunicazioni sulla richiesta.


c) nella richiesta devono inoltre, essere indicate:

  • modalità di ritiro della documentazione (sportelli CUP o spedizione postale con spese a carico);
  • indirizzo dell’intestatario o del richiedente dove deve essere inviata la copia della documentazione sanitaria;

Ulteriori adempimenti:

  • esibire al dipendente aziendale addetto valido documento di riconoscimento di cui l’addetto medesimo tratterrà copia;
  • se la richiesta è inoltrata a mezzo fax, posta o e-mail, allegare alla richiesta copia di un suo valido documento di riconoscimento.
Contenuto inserito il 16-02-2018, aggiornato al 18-12-2020

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