Azienda Ospedaliera di Perugia

Intestatario della documentazione

a) La richiesta deve essere preferibilmente effettuata utilizzando l’apposito modulo, di seguito riportato, che deve essere debitamente compilato in ogni sua parte e firmato; tale modulo è disponibile presso l'Ufficio Cartelle Cliniche del S. Maria della Misericordia e scaricabili da questa pagina web del sito aziendale;

b) nella richiesta devono essere in ogni caso indicati:
- nome e cognome dell’intestatario della documentazione;
- data e luogo di nascita;
- residenza;
- indirizzo dell’intestatario o del richiedente dove deve essere inviata la copia della documentazione clinica;
- recapito telefonico del richiedente;
- tipologia della documentazione (cartella clinica, referto, esame radiografico ecc.);
- reparto e periodo del ricovero o della prestazione in oggetto;
- numero di copie richieste per ciascun documento indicato nella richiesta;
- data della richiesta;
- firma leggibile del richiedente;

c) nella richiesta possono, inoltre, essere indicati:
- richiesta di ritiro della documentazione agli sportelli CUP:
- richiesta di rilascio della copia della documentazione con procedura urgente.

Ulteriori adempimenti:
- esibire al dipendente aziendale addetto valido documento di riconoscimento di cui l’addetto medesimo tratterrà copia o ne annoterà gli estremi nella richiesta stessa;
- se la richiesta è inoltrata a mezzo fax o posta, allegare alla richiesta copia di un suo valido documento di riconoscimento.


Modulo richiesta copia Cartella Clinica (o Radiografie, Referti, ecc.)
Modulo delega alla richiesta e/o ritiro di copia di Cartella Clinica (o radiografie, Referti, ecc.)

Contenuto inserito il 16-02-2018, aggiornato al 16-02-2018

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